《慢性缩窄性心包炎》课件
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概念
慢性缩窄性心包炎（
）是由于心包的慢性炎症性病变
所致心包增厚，粘连，甚至钙化，使心脏的
舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全
身血液循环障碍的疾病。
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病因
在国内约40%的心包炎为结核病所致。20世
纪六、七十年代以来，我国对结核病防治较
好，所以结核性心包炎的病例明显减少。但
是近几年来，由于在世界范围内耐药结核菌
株迅猛蔓延，所以在21世纪结核病仍然是常
见病、多发病，应予重视。
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病因
其他顺次为化脓性、病毒性、创伤及心脏术
后的心包积血、胸腔肿瘤放疗后（在国外放
疗后已占6%～30%）、还有类风湿、代谢障
碍等。慢性缩窄性心包炎多是因急性心包炎
未及时或未彻底治疗的后果。
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病理学和病理生理学改变
心包脏层、壁层由于慢性炎症性病变，纤维
素沉积而增厚（一般0.3cm～0.5cm，有时可
达1.0cm～2.0cm），甚至钙化，质地坚硬，
常呈普遍增厚，但也可局限于心脏的某些部
位。脏层心包的增厚可深入心肌内，限制心
肌的舒缩活动，心肌长期受到纤维瘢痕组织
的束缚可出现心肌水肿、萎缩变性或纤维化。
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病理学和病理生理学改变
心包纤维组织逐渐收缩和硬化《慢性缩窄性心包炎》课件，压迫心脏和
大血管根部，甚至形成纤维缩窄环，限制了
血液回流和心室舒张。大血管根部的缩窄环
对上下腔静脉影响最明显，导致回心血量下
降，外周静脉压力升高。心室舒张期充盈受
限，导致心排血量显著下降。若心脏长期被
束缚，导致心肌萎缩，进一步心肌收缩力下
降，左心排血量进一步减少，引起各脏器供
血不足。
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此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层
厚，硬的纤维囊，限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性
右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗
不彻底造成
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临床表现
多数患者没有急性心包炎的病史。最常见的
主要症状为呼吸困难、腹部膨胀和下肢水肿。
早期多表现为乏力，易于疲乏，随后逐渐出
现腹水，下肢浮肿出现较晚。重症患者可有
发绀。另外可有心前区不适、咳嗽、食欲不
振、黄疸等表现。
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临床表现
查体主要是右心及心包内静脉受压的表现：
①颈静脉充盈怒张，有时可见明显搏动；在舒张期
怒张的颈静脉突然塌陷是本病的特征。肝－颈静脉
征呈阳性。肝脏增大而质坚，一般无压痛。常伴有
腹水和胸水，一般以右侧胸腔多见。下肢可有轻中
度水肿。
②心脏不能充分舒张而导致血流动力学异常：常见
收缩压降低、舒张压升高，大多患者的脉压变窄
（一般左右）。约35％可触及奇脉。
③心率快，心音弱而遥远。部分病人可以在心尖区
闻及亢进的S
，即所谓“心包叩击音”。有时可闻
及P
亢进。
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1.实验室检查
患者由于慢性病程，消化道水肿造成吸收障
碍等原因一般均出现不同程度营养不良，血
色素降低、血清白蛋白减少，肝功能轻度受
累，反复出现腹水。此外，由于各种原因
（血液稀释、肾素－血管紧张素系统等紊乱、
医源性等）水、电解质紊乱常见。
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2.心电图
QRS波呈低电压，P波切迹（宽而分裂），T
波平坦或倒臵。T波改变和心包狭窄的程度及
范围有密切关系，T波改变明显提示心肌损害
严重，手术时剥除困难。另外，不完全右束
支传导阻滞、房颤、房扑等较为常见。
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3.胸部X片
心脏大小正常或略大，呈三角形者占40%。
上腔静脉阴影增宽。左右心缘变直，主动脉
弓缩小。可有40%病例示心包钙化（斜位片、
侧位片）而有确诊意义。透视时可见心脏不
同程度搏动受限，搏动最受限的部位提示该
处心包增厚严重，手术中应彻底剥除。
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4.超声心动图
可显示心包厚度、钙化和积液《慢性缩窄性心包炎》课件，可清楚显示
其病变程度和部位，有助于鉴别诊断。
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四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形
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5.CT和MRI
可清晰显示心包及心脏结构。目前的超高速
螺旋CT和CMR均能进行三维立体重建，对积
液分布不均匀，尤其对鉴别困难的局限性心
包积液和缩窄的诊断优于超声检查，并能评
价心脏功能受损情况。
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6.右心导管检查
对于一些临床症状不典型、诊断困难的病例，
如布－加氏综合征等，可以行右心导管检查，
测录压力曲线以助鉴别。
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7.心包活检
对于原发性缩窄性心肌病或心内膜纤维化等
疾病，与缩窄性心包炎有相同或相似的病理
生理学过程，临床很难诊断，必要时应取心
包和心内膜心肌活检以鉴别。
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诊断和鉴别诊断
典型缩窄性心包炎依据典型的临床症状、查
体以及辅助检查即可诊断。诊断时须与风湿
性心瓣膜病、结核性腹膜炎、门静脉高压、
原发性限制性心肌病或心内膜纤维化等鉴别。
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治疗
1.手术适应征
缩窄性心包炎病程一般呈进行性，预后不良，多在
数月或1～2年内因心衰或伴发感染死亡。内科治疗
只能改善患者状况，作为手术前准备。
本病一旦确诊即应尽早手术。一般情况较差的患者
应在内科支持疗法加以改善后手术，但准备时间不
宜过长；经内科疗法不见改善者应立即手术治疗。
有活动性结核患者应在积极抗痨治疗后方可手术。
高龄患者并合并严重心、肺疾病的患者不宜手术。
少数患者临床表现极轻微，病程稳定，可密切观察，
不需手术。
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2.手术治疗
通常采用胸骨正中切口，先切开左心前区增厚
的心包纤维组织，切开脏心包显露心肌后，即可见
到心肌向外膨出缩窄性心包炎超声ppt，搏动有力。然后，沿分界面细心
地继续剥离左心室前壁和心尖部的心包，再游离右
心室，最后，予以切除。心包切除的范围缩窄性心包炎超声ppt，两侧达
膈神经，上方超越大血管基部，下方到达心包膈面。
术后要加强对病人的心、肺、肾功能的监测缩窄性心包炎超声ppt，
输液量不宜过多，注意保待水电解质平衡。对病因
为结核者应继续抗结核治疗。
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